Patologie

Che cosa sono?

L’aneurisma cerebrale è una dilatazione circoscritta di un’arteria intracranica che interessa in particolare i punti di biforcazione dei vasi e che, quando si rompe, provoca un’emorragia subaracnoidea. Le dimensioni possono variare da pochi millimetri (in genere 3-10 mm) a lesioni definite “giganti”, di diametro maggiore di 2,5 cm. L’aneurisma cerebrale può interessare qualunque arteria cerebrale anche se con frequenza, e a volte sintomatologia, diversa.

Gli aneurismi cerebrali oltre che per le dimensioni e la sede possono essere divisi in due grosse famiglie:
• Aneurismi cerebrali rotti: quelli che determinano il quadro dell’emorragia subaracnoidea.
• Aneurismi cerebrali non rotti: lesioni spesso riscontrate occasionalmente in corso di altri accertamenti.
Circa il 2-5% della popolazione è portatrice di aneurismi cerebrali, ma solo una minima quantità di questi darà segno di sé e le possibilità di rottura dell’aneurisma sono decisamente inferiori rispetto alla loro presenza nella popolazione generale. L’aneurisma cerebrale è di frequente localizzato a livello della biforcazione dei vasi cerebrali, sito di maggior turbolenza emodinamica. Una volta formatosi la sua storia naturale è variabile.

Quali sono i sintomi degli aneurismi cerebrali?

Nella maggior parte dei casi l’aneurisma cerebrale non rotto rimane silente tutta la vita e può venire individuato in caso di esami neuroradiologici eseguiti per altri disturbi. Raramente aumenta progressivamente di dimensioni fino a dare sintomi da “effetto massa”, che provoca la compressione delle strutture limitrofe (tra cui cefalea, compressione di nervi cranici con disturbi della motilità oculare, crisi epilettiche, deficit o dolore trigeminale, vertigini, ictus).
Una minima percentuale va incontro a rottura: in genere l’incidenza di rottura raggiunge il suo massimo nella quinta e sesta decade, mentre è bassa nell’infanzia, età in cui l’aneurisma si associa in molti casi a infiammazione o malformazioni arterovenose.
Le dimensioni della sacca sono direttamente correlate al rischio di rottura. Aneurismi con diametro superiore a 7 mm hanno indicazione assoluta a trattamento.

In generale, per aneurismi intorno ai 7-12 mm il rischio di rottura è del 2,6% (del 14,5% se situati nel circolo posteriore cerebrale), mentre per aneurismi di 13-24 mm il rischio aumenta al 14,5% circa (al 18,5% se situati nel circolo posteriore cerebrale).

Esiste comunque un territorio di “penombra” intorno ai 5-7 mm, nel quale risulta necessaria una attenta valutazione da parte di uno specialista, che deve valutare altri fattori di rischio di rottura: età del paziente, morfologia dell’aneurisma, posizione dell’aneurisma, presenza di aneurismi multipli, modificazioni dell’aneurisma in controlli radiologici a distanza, volontà del paziente.

I pazienti che hanno già sviluppato in passato almeno un evento di emorragia subaracnoidea hanno un rischio più elevato: circa il 1,5% di rischio annuo per aneurismi di dimensione inferiore ai 7mm.

Come trattare gli aneurismi cerebrali?

L’indicazione al trattamento dipende da vari fattori, tra cui la sede della lesione, l’età del soggetto, lo stato neurologico di presentazione, le dimensioni dell’aneurisma, la morfologia, le sue variazioni volumetriche ai controlli radiologici e i fattori di rischio.

Il trattamento dell’aneurisma cerebrale può essere microchirurgico o endovascolare.

Il trattamento microchirurgico prevede l’esclusione della sacca aneurismatica con il posizionamento di una o più CLIP in corrispondenza del colletto della malformazione. Le tecnologie utilizzate per il trattamento microchirurgico sono: microscopio intraoperatorio, fluoroangiografia intraoperatoria, monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio, microdoppler intraoperatorio, esoscopia o endoscopia 3D.

Il trattamento endovascolare angiografico comporta un approccio dall’interno del vaso attraverso l’ausilio di microcateteri che rilasciano spirali o stent. Le spirali metalliche riempiono la sacca che genera fenomeni trombotici occludendola, mentre gli stent (o flower diverter) deviano il flusso occludendo il colletto dell’aneurisma e impedendo al sangue di circolare nella sacca, consentendo così il processo di trombizzazione e involuzione della sacca. Questa tecnica è generalmente preferita al trattamento microchirurgico perché meno invasiva, in particolare in soggetti anziani e/o con aneurismi del circolo posteriore e/o in cattiva condizione clinica.

In presenza di aneurismi giganti con conformazioni complesse, parzialmente trombizzati o dai quali nascono direttamente vasi arteriosi importanti per la vascolarizzazione cerebrale, può essere necessario eseguire un bypass cerebrale.
Il bypass cerebrale garantisce un adeguato flusso ematico a valle dell’aneurisma attraverso il collegamento (anastomosi) tra due vasi arteriosi. Nella maggior parte dei casi il bypass viene eseguito tra i rami dell’arteria carotide esterna (per esempio l’arteria temporale superficiale e il ramo arterioso cerebrale desiderato). Quando bisogna garantire un flusso più elevato, è possibile interporre un’arteria o una vena prelevata da gamba o braccio. Una volta eseguito il bypass cerebrale si può dunque procedere con trattamento chirurgico o endovascolare dell’aneurisma.

Quali sono le cause degli aneurismi cerebrali?

Gli aneurismi cerebrali possono associarsi a fattori di rischio congeniti, tra cui:

• coartazione aortica

• collagenopatie

• displasia fibromuscolare

• malattia del rene policistico (ADPKD)

Vi sono poi fattori di rischio acquisiti, tra cui i più importanti sono le infezioni micotiche e le infezioni batteriche.

Importanti co-fattori per lo sviluppo di aneurismi cerebrali sono: l’ipertensione arteriosa, il fumo di sigaretta, l’abuso di alcol o sostanze stupefacenti.

La pressione arteriosa sembra rivestire un ruolo chiave nel rischio di rottura. La causa della rottura di un aneurisma è generalmente uno sforzo fisico che comporta un aumento della pressione arteriosa, come tosse, coito o defecazione.

Tuttavia gli aneurismi possono andare incontro a rottura anche a riposo o durante il sonno.

Quando un aneurisma si rompe provoca un’emorragia subaracnoidea con sintomi come:

• cefalea violenta, trafittiva localizzata in zona occipito-nucale e/o frontale
• vomito
• vertigini
Nei casi più severi possono verificarsi disturbi respiratori e perdita di coscienza e l’esito può essere infausto (intorno al 50% dei casi). Inoltre, il 30% circa dei pazienti che sopravvivono a un’emorragia subaracnoidea sviluppa una disabilità importante.

Le principali complicanze associate all’emorragia subaracnoidea sono:

• Idrocefalo: comporta una dilatazione dei ventricoli cerebrali in modo acuto o cronico. L’idrocefalo acuto è ad alta pressione, insorge in associazione alla rottura e solitamente è provocato da fenomeni ostruttivi. L’idrocefalo cronico può verificarsi a 30 giorni dalla rottura, in genere è a bassa pressione e associato a fenomeni irritativi che provocano l’alterazione del normale deflusso del liquor cefalorachidiano.
• Risanguinamento: al suo apice di rischio a 24-48 ore di primo episodio, con un rischio di rottura entro le 24 ore del 4% circa. Se non trattato, il soggetto può essere interessato da un nuovo sanguinamento nel corso delle seguenti 2 settimane.
•Vasospasmo: comporta il restringimento dei vasi cerebrali con l’insorgenza di infarto cerebrale. Il rischio è all’apice dopo il quinto giorno dall’emorragia e il vasospasmo può verificarsi fino al quattordicesimo giorno circa.

Come si fa la diagnosi?

Gli aneurismi cerebrali non rotti vengono generalmente individuati durante esami neuroradiologici eseguiti per disturbi non correlati (es. RM encefalo, TC encefalo).

Gli aneurismi cerebrali rotti vengono diagnosticati in Pronto Soccorso con:

• TC encefalo, che individua l’emorragia
• AngioTC circolo intracranico, che consente di valutare lo stato dell’albero vascolare intracranico e individuare la causa del sanguinamento e la posizione dell’aneurisma
• Angiografia cerebrale, che viene eseguita in presenza di casi ambigui, in cui è necessario definire morfologicamente in maniera accurata l’aneurisma, oppure a scopo interventistico quando bisogna procedere con un intervento endovascolare.

Che cosa sono?

Le malformazioni artero-venose cerebrali (MAV) sono alterazioni dei vasi sanguigni del cervello presenti fin dalla nascita.
In queste malformazioni, il sangue scorre in modo anomalo perché le arterie sono collegate direttamente alle vene, senza il normale passaggio attraverso i capillari.

Questo flusso “irregolare” può mettere sotto stress i vasi coinvolti e, in alcuni casi, aumentare il rischio di sanguinamento.

Molte persone convivono con una MAV senza saperlo, perché spesso non provoca disturbi per molto tempo.

Quali sono le possibilità di trattamento?

Non tutte le malformazioni artero-venose cerebrali devono essere trattate subito. La decisione dipende da diversi fattori, come l’età del paziente, i sintomi, la posizione della MAV e il rischio di complicanze.

Le principali opzioni sono:

• Controllo nel tempo, con visite ed esami periodici

• Trattamento endovascolare, una procedura mini-invasiva che riduce il flusso di sangue nella malformazione

• Intervento chirurgico, indicato in alcuni casi selezionati

• Radiochirurgia, che utilizza radiazioni mirate per chiudere gradualmente i vasi anomali

Spesso il percorso migliore nasce dalla collaborazione tra più specialisti, per garantire la soluzione più sicura ed efficace.

Un messaggio importante

Scoprire di avere una malformazione artero-venosa cerebrale può creare preoccupazione, ma oggi esistono strumenti diagnostici e terapeutici efficaci.
Una valutazione specialistica permette di chiarire la situazione e scegliere il percorso più adatto a ogni paziente.

In caso di sintomi o dubbi, è sempre consigliabile rivolgersi al proprio medico o a uno specialista.

Quali sintomi possono dare

I sintomi variano da persona a persona e dipendono dalle dimensioni e dalla posizione della malformazione.

Tra i più comuni ci sono:

• Mal di testa insolito o persistente

• Crisi epilettiche

• Disturbi neurologici, come difficoltà a parlare, muovere un braccio o una gamba, problemi di vista o di equilibrio

• Debolezza o formicolio in una parte del corpo

In alcuni casi può verificarsi una emorragia cerebrale, che si manifesta con un forte mal di testa improvviso, perdita di coscienza o sintomi neurologici acuti. Questa situazione richiede un intervento medico urgente.

Come viene fatta la diagnosi?

La diagnosi si basa su esami che permettono di visualizzare il cervello e i suoi vasi sanguigni.

Gli esami più utilizzati sono:

• Risonanza magnetica (RM), che mostra la presenza della malformazione

• TAC o risonanza con studio dei vasi (angio-TC o angio-RM)

• Angiografia cerebrale, un esame più dettagliato che consente di studiare con precisione la MAV

Lo specialista sceglie gli esami più adatti in base alla situazione clinica del paziente.

Che cosa sono?

Le fistole artero-venose durali (FAV durali) sono anomalie dei vasi sanguigni che si sviluppano nella dura madre, la membrana che riveste e protegge il cervello.
In queste condizioni si crea una connessione anomala tra arterie e vene, che altera il normale flusso di sangue.
A differenza di altre malformazioni, le fistole durali non sono sempre presenti dalla nascita: possono comparire nel corso della vita, talvolta dopo traumi, interventi chirurgici, infezioni o trombosi dei seni venosi, anche se spesso la causa rimane sconosciuta.

Quali sono le opzioni di trattamento?

Il trattamento delle fistole artero-venose durali dipende dal tipo di fistola, dai sintomi e dal rischio di complicanze.

Le principali opzioni includono:
• Osservazione e controlli periodici, nei casi a basso rischio e senza sintomi importanti
• Trattamento endovascolare, una procedura mini-invasiva che mira a chiudere la connessione anomala tra arterie e vene
• Chirurgia, indicata in casi selezionati

Spesso il trattamento più efficace deriva dalla collaborazione tra più specialisti, come neuroradiologi, neurochirurghi e neurologi.

Quali sintomi possono provocare?

I sintomi delle fistole artero-venose durali possono essere molto variabili e dipendono dalla sede e dal tipo di fistola.

I disturbi più comuni includono:
• Rumore pulsante nell’orecchio (simile a un soffio o battito), soprattutto quando la fistola è vicina all’orecchio
• Mal di testa
• Disturbi della vista, come visione offuscata o arrossamento dell’occhio
• Capogiri o difficoltà di concentrazione

Nelle forme più complesse possono comparire:
• Crisi epilettiche
• Deficit neurologici (debolezza, difficoltà nel parlare o nei movimenti)
• Emorragia cerebrale, che rappresenta una complicanza grave e richiede cure immediate

Come si arriva alla diagnosi?

La diagnosi si basa su esami che permettono di studiare i vasi sanguigni del cervello.

Gli esami più utilizzati sono:

• Risonanza magnetica (RM), utile come primo esame

• Angio-RM o angio-TAC, per valutare il flusso del sangue

• Angiografia cerebrale, l’esame più preciso, che consente di identificare esattamente la fistola e pianificare il trattamento

La scelta degli esami viene fatta dallo specialista in base ai sintomi e al sospetto clinico.

Che cosa sono?

Le carotidi sono le principali arterie che portano il sangue al cervello.
La stenosi carotidea è un restringimento di una o entrambe queste arterie, causato nella maggior parte dei casi dall’accumulo di placche di grasso e calcio (aterosclerosi) sulla parete del vaso.
Questo restringimento può ridurre il flusso di sangue al cervello o favorire la formazione di piccoli coaguli, aumentando il rischio di ictus.

Quali sono le opzioni di trattamento

Il trattamento dipende dal grado di restringimento, dalla presenza di sintomi e dalle condizioni generali del paziente.

Le principali possibilità sono:
• Terapia medica e controllo dei fattori di rischio
Include farmaci per fluidificare il sangue, abbassare il colesterolo e controllare la pressione arteriosa, insieme a uno stile di vita sano.

• Intervento chirurgico (endoarteriectomia carotidea)
Consiste nella rimozione della placca che causa il restringimento dell’arteria ed è indicato in alcuni casi selezionati.

• Trattamento endovascolare (angioplastica con stent)
Una procedura mini-invasiva che permette di allargare l’arteria e mantenerla aperta tramite uno stent.

La scelta del trattamento viene fatta su misura, valutando attentamente rischi e benefici.

Quali sintomi possono comparire?

Molte persone con stenosi carotidea non hanno alcun sintomo e la diagnosi viene fatta durante controlli eseguiti per altri motivi.

Quando i sintomi sono presenti, possono manifestarsi come:
• Disturbi temporanei della vista, come perdita improvvisa della vista da un occhio
• Debolezza o formicolio a un lato del corpo
• Difficoltà nel parlare o nel comprendere le parole
• Perdita improvvisa di equilibrio

Questi episodi, anche se di breve durata, possono rappresentare un campanello d’allarme (TIA o “mini-ictus”) e richiedono una valutazione medica urgente.

Come si fa la diagnosi?

La diagnosi di stenosi carotidea si basa su esami che permettono di valutare il flusso di sangue nelle arterie del collo.

Gli esami più comuni sono:
• Ecocolordoppler carotideo, un esame semplice e non invasivo
• Angio-TAC o angio-RM, per studiare meglio il grado di restringimento
• In casi selezionati, angiografia, per una valutazione più dettagliata

Lo specialista utilizza questi esami per definire la gravità della stenosi e il rischio per il paziente.

Che cos’è?

L’ematoma subdurale cronico è una raccolta di sangue che si forma lentamente tra il cervello e la sua membrana di rivestimento (la dura madre).
Di solito è la conseguenza di un trauma cranico anche lieve, che può essere avvenuto settimane o mesi prima e talvolta non viene nemmeno ricordato dal paziente.

Con il passare del tempo, il sangue accumulato può aumentare di volume e comprimere il cervello, causando disturbi neurologici.

Questa condizione è più frequente nelle persone anziane, in chi assume farmaci anticoagulanti o antiaggreganti e in chi ha una maggiore fragilità dei vasi sanguigni.

Come si tratta?

Il trattamento dipende dalle dimensioni dell’ematoma, dai sintomi e dalle condizioni generali del paziente.

Le principali opzioni sono:
• Osservazione e controlli periodici, nei casi piccoli e senza sintomi importanti
• Terapia medica, per controllare i sintomi e correggere eventuali fattori di rischio
• Terapia endovascolare che prevede l’embolizzazione (chiusura) dell’arteria meningea media che alimenta l’ematoma.
• Intervento chirurgico, quando l’ematoma provoca disturbi significativi o tende ad aumentare di volume

Nella maggior parte dei casi, il trattamento porta a un miglioramento progressivo dei sintomi.

Quali sintomi può causare?

I sintomi dell’ematoma subdurale cronico spesso compaiono gradualmente e possono essere facilmente confusi con altre condizioni.

I disturbi più comuni sono:
• Mal di testa persistente
• Cambiamenti del comportamento o della memoria
• Confusione o sonnolenza
• Difficoltà nel camminare o perdita di equilibrio
• Debolezza o difficoltà nei movimenti, spesso da un lato del corpo
• Disturbi del linguaggio

In alcuni casi possono comparire crisi epilettiche o un peggioramento improvviso dello stato di coscienza.

Come si fa la diagnosi?

La diagnosi viene effettuata con esami di imaging che permettono di visualizzare il cervello.

Gli esami più utilizzati sono:
• TAC del cranio, l’esame di riferimento, rapido e molto efficace
• Risonanza magnetica, utile in casi selezionati o per approfondimenti

Questi esami consentono di confermare la presenza dell’ematoma e di valutarne le dimensioni e l’effetto sul cervello.